home Blogs Maisa Domenech
Voltar
09/11/15
A Lei 13.003 da ANS minimizará arestas?
Amplamente debatida pelas entidades do segmento suplementar de saúde, a Lei 13.003, em vigor desde 24/12/2014, vem acarretando grande apreensão e dúvidas a seus diversos atores. Como mais uma tentativa entre tantas outras (RN 42, 54 e 71, IN 49), essa lei tem o objetivo de estabelecer regras claras entre prestadores de serviços de saúde e operadoras de planos de saúde, e a sua regulamentação se dá a partir das Resoluções Normativas nº 363, 364 e 365 e da Instrução Normativa nº 56. A partir desta Lei, foram revogadas as RNs 42, 54, 60, 71, 79, 91, 108, 241, 286, 346, assim como a IN-49, tão sonhada pelos prestadores de serviços médico-hospitalares. Comentaremos aqui, especificamente, as RNs 363 e 364.

Enquanto a RN 363 dispõe sobre as regras para celebração dos contratos firmados entre as operadoras e prestadores de serviços de atenção à saúde, a RN 364 dispõe sobre o índice de reajuste definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a ser aplicado pelas operadoras aos prestadores de serviços de saúde. 

A oficialização do instrumento contratual, para os prestadores que não tiverem contratos assinados ou que tenham assinado contrato sem cláusula de reajuste definida, é essencial. A formalização poderá trazer ganhos aos prestadores, garantindo a livre negociação entre as partes, assim como um índice para reajuste anual caso não haja acordo nas negociações. Conforme a RN 364, a livre negociação entre as partes deve ocorrer nos primeiros 90 dias (de janeiro a março) de cada ano e permite que qualquer valor seja utilizado para o reajuste anual. Não havendo acordo entre as partes no período de livre negociação, passa a valer o indicador da ANS, que é o IPCA. O IPCA pleno deverá ser utilizado em 2015 e será o acumulado correspondente aos 12 meses anteriores ao aniversário do contrato. Já a partir de 2016, os prestadores que não formalizarem ou ajustarem seus contratos não terão o direito ao reajuste pelo IPCA. Também, a partir de 2016, para os hospitais, laboratórios e clínicas, no cálculo do reajuste anual poderá ser somado um fator de qualificação que será definido e publicado pela ANS. Também define a RN 364 que a incidência do reajuste deverá ocorrer no dia do aniversário de assinatura do contrato.

Quanto à RN 363, é importante observar que no objeto do contrato deverão ser descritos todos os serviços prestados. Para efeito de reajuste, devem estar listados, com os respectivos valores, todos os serviços prestados que são cobrados diretamente pelo prestador à operadora, e, consequentemente, sobre os quais incidirão os reajustes (diárias, taxas, aluguéis, gases, procedimentos médicos, serviços de laboratório, imagem, e outros procedimentos de SADT). Devem ser descritos a periodicidade do reajuste (a cada 12 meses), os prazos, a forma de faturamento e o pagamento dos serviços prestados. Listar os eventos e procedimentos médicos assistenciais que necessitem de autorização administrativa da operadora, e como este processo deve ocorrer, é fundamental. Importante se faz a descrição da vigência do contrato, os critérios e procedimentos para a renovação e rescisão, assim como as penalidades para cada tipo de infração contratual. 

Merece atenção o Art. 5º da RN 363, em que se encontra descrito que várias práticas e condutas são vedadas na contratualização entre operadoras e prestadores. Dentre estas, a esdrúxula rotina que cabe às operadoras, mas que os prestadores passaram há muito, por imposição das primeiras, a incorporar como prática: a exigência ao paciente de apresentação de comprovantes de pagamento da contraprestação pecuniária quando da elegibilidade do beneficiário junto ao prestador. Também é importante atentar que, tal como na IN-49, nesta resolução continua a proibição de estabelecer reajustes condicionados à sinistralidade da operadora, assim como estabelecer formas de reajuste que mantenham ou reduzam o valor nominal do serviço contratado. 

O acesso do prestador às rotinas de auditoria técnica ou administrativa, o acesso às justificativas de glosas aplicadas pela operadora, assim como a contestação das mesmas pelo prestador, só se estabelece como direito deste último na RN 363, se o envio do faturamento ocorrer no Padrão TISS vigente. Embora entendamos o benefício incontestável da TISS, o acesso do prestador às rotinas de auditoria técnica ou administrativa, bem como o acesso às justificativas de glosas, não são direitos inalienáveis do prestador? Regras que impeçam o prestador de encaminhar à operadora recursos de glosas que julgue indevidas, por meio eletrônico ou não, não ofendem o direito do prestador? Regras como esta não constituem um estímulo à glosa pelas operadoras? E se o padrão TISS vigente não estiver sendo utilizado por uma limitação e conveniência da própria operadora? 

Importante também notar que no Art 7º da RN 363 o foro eleito no contrato deverá ser obrigatoriamente o da comarca de prestação de serviço do prestador, item este normalmente e equivocadamente descrito nos contratos com o foro da operadora, o que poderá trazer altos custos para o prestador.

Sobre o fator de qualificação a ser inserido no cálculo do índice de reajuste, citado na RN 364, significará uma diferenciação entre os índices de reajuste de instituições acreditadas e não acreditadas. Até este momento chegar, o IPCA pleno deve ser usado, como citado acima, sem haver fator de qualificação ou redução do índice citado no cálculo do reajuste anual. Estimular, como exigir a qualificação na prestação dos serviços de saúde é prioritário. Mas acreditação, nos moldes atuais, garante resolutividade e efetividade?  Se o índice definido pela ANS será limitado ao IPCA, conforme explicitado na Súmula Normativa 26 de 27/02/15, o fator de qualidade servirá como incentivo ou punição? O IPCA não deveria ser o mínimo necessário para a sobrevivência do prestador? 

As discussões e indagações sobre a Lei 13.003 não param por aí. Continuará sendo um grande desafio regulamentar o mercado de saúde suplementar de forma a satisfazer todos os players envolvidos, minimizando arestas, com base no sistema hoje vigente.

*Artigo publicado na edição 30 da revista Diagnóstico.
Maisa Domenech
Maisa Domenech
Engenheira Civil, pós-graduada em Administração–Hospitalar, consultora, Superintendente da AHSEB, membro do Departamento de Saúde Suplementar da Confederação Nacional de Saúde- CNS.

PUBLICIDADE

Blogs

Newsletter

Cadastre-se e receba as novidades do Diagnosticoweb em seu e-mail

agenda

facebook

© Copyright 2012, Diagnósticoweb . Todos os direitos reservados.