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06/07/18
Glosa médica é impasse recorrente em 90% das relações entre planos de saúde e hospitais
Divergências na hora de efetuar reembolsos levam empresa pioneira a criar soluções
Divergências na hora de efetuar reembolsos levam empresa pio

O processo de atendimento do paciente em clínica ou hospital é algo complexo. Inicialmente, apresenta o convênio, depois realiza exames, cirurgias, demanda medicamentos e materiais e, no final do processo, a prestadora de serviços “fecha a conta” e envia para a operadora do plano de saúde. No meio de tudo, pode ocorrer a glosa médica. 

A glosa médica se refere a um trama recorrente: as operadoras auditam as cobranças recebidas para saber se estão corretas e, com isso, podem optar por não pagar alguns itens ou até a conta inteira do paciente. Outro problema que contribui para a glosa são os equívocos operacionais na hora de passar a informação para o sistema da operadora, o que impede o bom andamento de todo processo.

?A Federação dos Hospitais, Clínicas, Casas de Saúde, Laboratórios de Pesquisas e Análises Clínicas e Demais Estabelecimentos de Serviços de Saúde do Estado de São Paulo (FEHOESP) divulgou um boletim econômico, em março deste ano, que comprova a situação. Foram entrevistadas 36 empresas associadas à federação, distribuídas por atividade: 58,3% eram clínicas especializadas, 19,4% laboratórios de análises e 22% hospitais.

A pesquisa mostrou que 97% dos participantes sofrem com glosas praticadas por planos de saúde e pelo Sistema Único de Saúde (SUS), que representam, respectivamente, 90% e 10% dos casos. O valor médio por empresa não pago por conta de glosas foi de R$ 348.600, em 2016, e de R$ 797.600 em 2017. E quando há uma recusa de pagamento por parte da operadora, cabe a quem prestou o serviço identificar o gargalo e entrar com recursos para receber o valor devido. A operadora volta a decidir, então, se realiza ou não o pagamento e, muitas vezes, o prejuízo fica com quem prestou o serviço aos pacientes.

Os indicadores do Observatório de 2017 da Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp) são claros: diante do menor crescimento de receitas, por conta da crise econômica e política do país, os hospitais estão mais empenhados em conter despesas. Nesse cenário, a glosa pode chegar a 10% de todos os procedimentos reembolsados por mês e aparece como o principal problema de gestão financeira enfrentado pelas prestadoras dos serviços de saúde.

Atentos a esse processo dispendioso, a ZG Soluções foi pioneira no Brasil, quando, em 2008, ofereceu ao mercado tecnologias que já reduziram milhões em perdas financeiras. O primeiro produto lançado pela marca, o software Zero Glosa, concilia automaticamente os itens de faturamento do prestador de serviço com o demonstrativo de retorno dos convênios. Isso permite identificar rapidamente as glosas e o que as motivou, reduzindo-as em até 30%.

Por meio de um arquivo XML/TISS (padrão estabelecido pela Agência Nacional de Saúde - ANS) gerado pelo programa, é possível integrar as informações com o sistema de gestão (ERP), o que economiza muito tempo de trabalho. O hospital, laboratório ou clínica passa a ter acesso a indicadores estratégicos centralizados, fundamentais para a gestão, como operadoras com mais pendências, itens mais recusados e principais justificativas para glosas. Além disso, permite a criação automatizada de relatórios completos que facilitam a negociação com as operadoras. 

A ZG Soluções atua em 18 estados e tem mais de 150 clientes. A expectativa da empresa é de um crescimento superior a 50% neste ano. Entre os clientes estão 30% dos hospitais da Anahp e grandes grupos, como Rede D’Or São Luiz, Hospitais Amil, Santa Joana e Santa Lúcia. A economia chega a meio milhão por mês em algumas das empresas atendidas.



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